Gestión Integral de los Desechos Sólidos Hospitalarios.
La gestión operativa de los Desechos Sólidos Hospitalarios (DSH), se define como el conjunto de actividades que se desarrollan desde que se generan los desechos hasta su tratamiento y disposición final.
La gestión operativa interna (O primaria) es la parte que se refiere al flujo de operaciones desarrolladas al interior de las Instalaciones de Salud. Su éxito depende principalmente de: El apoyo y compromiso de las autoridades competentes (Ministerio de Salud y dirección de la Instalación de salud), La motivación del personal involucrado. El desarrollo permanente de actividades de capacitación. La disponibilidad de los recursos necesarios.
Los directores, médicos y supervisores son los principales responsables de asegurar que todos los trabajadores de salud reciban cursos de entrenamiento y actualización con el propósito de familiarizarlos con dichos procedimientos.
FLUJO DE OPERACIONES EN EL MANEJO INTERNO
La segregación
Cada área de generación de desechos en los establecimientos de salud, deberá contar con la cantidad necesaria de recipientes para recolectar y almacenar los desechos producidos. (2218)
Esta operación se debe realizar en la fuente de generación de residuos.
La segregación es el primer escalón de un sistema complejo: de su buen funcionamiento depende el éxito o el fracaso del proceso de manejo en su conjunto. Si bien la responsabilidad por la seguridad recae principalmente en los directores, supervisores y médicos a cargo de los diferentes servicios, la segregación es realizada en un 80% por los médicos, el personal de enfermería y el personal de servicios auxiliares. Estos tres niveles de trabajadores hospitalarios son los más expuestos a riesgos de accidentes derivados de un mal manejo de los DSH/P.
Sistemas de identificación:
Los colores y símbolos
El uso de colores para caracterizar los diferentes envases para desechos facilita la labor de los operadores en la actividad de separación, además de evitar errores en las fases de transporte, almacenamiento y tratamiento de los DSH. La forma más simple, económica y directa es el uso de dos colores: ¨ NEGRO Desechos Comunes ¨ ROJO Desechos Peligrosos.
No debe olvidarse que en servicios tales como emergencia y quirófanos, el personal médico y de enfermería actúa a menudo con ritmos y tiempos definidos y bien ajustados, razón por la cual no puede desperdiciar tiempo en operaciones adicionales que los distraigan de sus actividades.
Cuando no se disponga de contenedores de colores, momentáneamente se podrá superar su ausencia pintándoles manchas del color correspondiente.
Los símbolos universalmente conocidos son los de peligrosidad y radioactividad, comúnmente utilizados.
Envases para la segregación de los DSH:
BOLSAS para residuos sólidos (sin líquidos libres)
Las bolsas plásticas son los envases apropiados para los residuos sólidos sin líquidos libres. Deben cumplir con ciertas características técnicas, tales como resistencia e impermeabilidad, de manera que los residuos sean contenidos sin pérdidas ni derrames.
Estas bolsas son fabricadas con polietileno de baja densidad, suficientemente opaco, con un espesor pelicular entre 0,08 y 0,10 mm.
Si el tratamiento final de los desechos bioinfecciosos fuera la esterilización a vapor, deberán utilizarse bolsas especiales para autoclave, que permiten al vapor penetrar sin derretirlas.
Es importante señalar que las bolsas de plástico podrían presentar, por su limitada resistencia, algunos incovenientes de manejo. También es difícil optimizar el espacio disponible en el momento de acumularlas en la zona de almacenamiento temporal o final y al transportarlas en el cajón de un vehículo de carga.
ENVASES RÍGIDOS
Para punzocortantes: Las agujas, como todos los materiales punzocortantes, necesitan contenedores que respondan a las características siguientes:
® hechos de material plástico rígido y resistente a la perforación, golpes o caídas (polietileno).
® ser impermeables para evitar fugas de líquidos.
® provistos de un sistema que impida extraer los objetos desechados.
®preferiblemente, tendrían que ser de color rojo o, como alternativa, deben ser fácilmente identificables y llevar una etiqueta bien visible con la palabra PUNZOCORTANTES y el símbolo universal de biopeligrosidad.
Estos contenedores tienen que estar disponibles, en tamaño y cantidad adecuada, en todos los lugares donde se generan los desechos punzocortantes.
Para sólidos que puedan drenar abundantes líquidos: Son recipientes rígidos impermeables con cierres seguros y herméticos para evitar derrames de líquidos de drenaje.
Para vidrio: Los desechos de vidrio deben ser recogidos únicamente en un contenedor para vidrio. Estos recipientes son generalmente de plástico o metal, de forma cilíndrica o cúbica, con un volumen de 5 galones. Todos los recipientes son marcados con la inscripción "Solamente desechos de vidrio".
Ubicación de los envases
En cada departamento en el que se produzcan desechos deberán colocarse los envases correspondientes al tipo de desechos producidos, en los tamaños y las cantidades definidas por el estudio de caracterización. La ubicación de los envases en los lugares de generación de residuos necesitará un estudio específico que contemple las necesidades de recolección, transporte, higiene y estética.
Procedimientos:
-Desechos bioinfecciosos:
Infecciosos y patológicos
Los desechos sólidos peligrosos infecciosos (procedente de salas de aislamiento, biológicos, sangre y derivados), o patológico (residuos anatómicos humanos y animales) serán segregados en bolsas rojas. Los que puedan drenar líquidos deberán segregarse preferiblemente en contenedores rígidos e impermeables.
Es importante manejar por separado los desechos patológicos, cuando su disposición final es sepultarlos bajo tierra o enviarlos a un cementerio.
Punzocortantes
Por estas razones, el manejo de punzocortantes debe ser muy cuidadoso; son necesarias las siguientes precauciones:
1) Segregar todos los punzocortantes y las agujas en recipientes plásticos para punzocortantes.
2) Estos recipientes no deberán llenarse más de dos tercios de su volumen.
3) El recipiente, una vez llenado, tiene que cerrarse firmemente, operación que se realizará en el mismo lugar de generación.
4) Los punzocortantes, una vez colocados en sus envases, no deben ser removidos por ninguna razón.
5) Se deberán acoplar los contenedores en las bolsas rojas y etiquetarlas como punzocortantes.
6) En caso de envío directo al relleno sanitario, sin ser sometidos a un sistema de tratamiento, es oportuno descontaminar previamente por vía química todos los punzocortantes, llenando el recipiente con una solución desinfectante (por ejemplo, hipoclorito de sodio o de cal).
7) Los envases para punzocortantes nunca deben colocarse en los contenedores para vidrio.
Si no se dispusiera de recipientes específicos para punzocortantes, las agujas pueden volver a colocarse en sus fundas protectoras, utilizando la técnica de una sola mano
A continuación las agujas se colocarán junto con los otros punzocortantes en tarros o botellas plásticas resistentes, mientras que las jeringas se desecharán en bolsas rojas.
Se advierte que las pipetas de vidrio de Pasteur, si se sospecha que están contaminadas con cualquier agente químico o patológico, deben ponerse en un contenedor para "Punzocortantes".
Las pipetas de Pasteur no contaminadas pueden disponerse en el recipiente "Solamente desechos de vidrio".
-Desechos Químicos
Precauciones generales para el manejo de los desechos químicos
® Recoja el desecho sólido (por ejemplo, guantes contaminados, vidrio, papel, etc.) en doble bolsa plástica roja y colóquelo en caja de cartón.
® Guarde los desechos líquidos y los desechos sólidos por separado.
® Para las soluciones, anote la concentración (incluyendo la cantidad de agua presente).
® Ponga la fecha en la etiqueta de cada contenedor y las palabras "Desecho químico peligroso". Para los desechos de productos comerciales embotellados en sus contenedores originales, no es necesario este rótulo.
® Separar los desechos según el tipo al cual pertenecen: ácidos, solventes, etc.
® No mezclar materiales incompatibles en el mismo recipiente ni en la misma bolsa.
® No poner químicos corrosivos o reactivos en latas de metal.
® Nunca llenar los recipientes hasta el tope.
a) Para los líquidos, llenar los recipientes hasta el 90% de su capacidad.
b) En los recipientes grandes de desechos líquidos dejar por lo menos 5 centímetros de espacio con el fin de permitir su expansión y el bombeo.
® Asegurar los tapones en las latas y las botellas antes de empacarlas en contenedores, los cuales deberán estar bien cerrados para su recolección.
® Los desechos químicos, por su posible valor comercial, deben llevarse a un destino final seguro, que impida su recuperación por parte de rebuscadores de basura u otras personas.
-Desechos Radiactivos
A diferencia de otros materiales peligrosos, estos desechos son invulnerables a la degradación por procesos externos químicos y físicos. Ubicarlos en vertederos o descargarlos en cuerpos hídricos sin adecuada dilución, significa solamente trasladar el peligro de un lugar a otro. El único sistema para eliminar las características de peligrosidad consiste en el decaimiento de su radiactividad. El tiempo necesario para este decaimiento varía en cada caso.
Debido a sus características y peligrosidad, es aconsejable que los desechos radiactivos sean manejados y almacenados por el personal de los servicios que los ha generado, porque:
a) este personal conoce el peligro que implican;
b) los departamentos que generan desechos radiactivos tienen, por lo general, ambientes protegidos donde pueden almacenarlos sin riesgo;
c) los laboratorios de radiología y otros similares tienen normas de seguridad más estrictas que las de los lugares de almacenamiento de desechos.
Los Desechos Radiactivos deberán recolectarse en recipientes especiales (en la mayoría de los casos los mismos que los contenían en el momento de la compra). Los contenedores tendrán que ser marcados con un letrero que indique RIESGO RADIACTIVO, seguido con el correspondiente SIMBOLO de PELIGRO RADIACTIVO universal. Todas las indicaciones, incluyendo la fecha de decaimiento, tendrán que ser redactadas con letras grandes, visibles a distancia.
Cada radioisótopo pone en riesgo a las personas y al ambiente según sus características propias. Se considera que un desecho radiactivo ha perdido seguramente sus características de peligrosidad cuando ha estado guardado en almacén de decaimiento por un tiempo 10 veces superior al de su vida media.
Es necesario guardar un registro permanente cada vez que un material radiactivo es dispuesto para su decaimiento, diluido en los desagües (cuando sea posible alcanzar diluciones permitidas), agotado en una cámara de vacío o, una vez perdida su peligrosidad, enviado a la incineración o al vertedero.
-Desechos especiales
Los desechos especiales, cuando sus características físicas lo permitan, deberán ser colocados en bolsas negras y manejados como desechos comunes.
Cuando esto no sea posible (desechos de gran tamaño, residuos de construcción, maquinaria obsoleta, etc.) se procederá según acuerdos con la administración municipal y en conformidad con la reglamentación vigente.
Los contenedores presurizados deberán manejarse y segregarse en función de su disposición final y respetando las normas de seguridad que se aplican a estos desechos (ver Anexo del Manual para técnicos e inspectores de saneamiento).
Sistema de etiquetado
ETIQUETA: peligrosidad, responsable, área de origen, fecha.
Además, con el uso de una etiqueta más completa es posible:
¨ Dar un seguimiento sanitario y estadístico a los desechos, lo que puede constituir un importante indicador de la eficacia del sistema de manejo puesto en práctica. Por esto, en los períodos de monitoreo, el encargado del almacenamiento temporal especificará en la etiqueta el peso de cada contenedor.
¨ Evitar que los desechos reciban un tratamiento o destino final incorrecto.
¨ Evitar que desechos de diferentes tipos sean mezclados en las fases del manejo externo.
2.2 La responsabilidad colectiva en el manejo de los DSH
El manejo seguro de los DSH requiere la diligencia y el cuidado de todos: desde el médico y la enfermera, que son una fuente generadora de desechos al utilizar equipos y suministros descartables; el personal de limpieza que se encarga de colocar bolsas y recipientes limpios y se lleva los desechos; los mecánicos y técnicos que dan mantenimiento a los medios de transporte y al equipo; hasta los encargados del transporte externo y de la planta de tratamiento. Si alguno de estos empleados descuida o no da la debida importancia a su tarea, se altera el buen funcionamiento del sistema y se agravan los riesgos.
Por encima de todo, está la responsabilidad de la dirección de la Instalación de Salud, que debe implementar un sistema de gestión de los DSH, hacerse cargo de poner en marcha los mecanismos y garantizar la disponibilidad de los equipos y suministros necesarios.
Nunca hay que olvidar que el objetivo prioritario del manejo adecuado de los DSH es el mejoramiento de las condiciones de trabajo y la disminución de los riesgos.
RECUERDE QUE cada descuido en una etapa del sistema expone a riesgos al operador y a todo el personal que manejará posteriormente los DSH/P
Acumulación
Una vez llenado el contenedor, se cierra cuidadosamente, se etiqueta y se coloca en un lugar de acumulación. El lugar de acumulación debe estar apartado y tener suficiente ventilación. Se recomienda:
¨ no acumular residuos en las habitaciones destinadas a la hospitalización, ni en los pasillos;
¨ en los quirófanos, la acumulación debe ser centralizada en un lugar fuera del área estéril o limpia.
Recolección y transporte interno
Esta fase debe ser planificada por la dirección de la Instalación de Salud y ejecutada por el personal de servicios generales. Consiste en el traslado de bolsas y contenedores de los desechos desde los lugares de acumulación a la zona de almacenamiento temporal.
TRANSPORTE INTERNO EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (2218)
El transporte de los desechos Tipos B, C y D desde el área de generación o transferencia hasta el lugar de almacenamiento dentro del establecimiento de salud, se hará por lo menos una vez por cada turno de trabajo. Esta actividad se realizará tomando todas las precauciones, para evitar la apertura o rotura de los recipientes.
El transporte se realizará mediante recipientes o contenedores de plástico metal inoxidable sobre ruedas, de superficie lisa y sin uniones salientes para su fácil limpieza y desinfección. Las dimensiones de éstos estarán acordes al recorrido interno y a las facilidades para su traslado vertical u horizontal en los establecimientos de salud.
Bajo ninguna circunstancia se usarán recipientes de lona o tela para el traslado de bolsas con materiales de desechos.
Los contenedores o recipientes deberán desinfectarse o descontaminarse diariamente. Estos recipientes no podrán usarse para el transporte de otros materiales sin ser previamente descontaminados por medio de vapor o sustancias desinfectantes.
Queda prohibido el transporte vertical de desechos Tipos B, C, D y E a través de ductos por gravedad o neumáticos, ni a través de los ascensores destinados al uso del público o personal empleado del establecimiento de salud. Dicho transporte sólo podrá efectuarse utilizando los ascensores previstos para carga o servicio. En caso de no contar con ascensores, deberá trasladarse los recipientes a través de rampas. De no existir éstas, podrán utilizarse los ascensores de uso público, pero en horarios especiales y no coincidentes con el uso de otras personas diferentes a la que transporta el recipiente.
La inspección, vigilancia y control de las actividades de transporte interno en el establecimiento de salud, corresponderá al Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Con el fin de evitar riesgos al personal, a los pacientes y a los visitantes, para esta operación se debe definir
Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas
Para el buen manejo de las bolsas que contienen desechos peligrosos resulta necesario disponer de recipientes rígidos o semirígidos que las puedan contener y sean de fácil almacenamiento.
La función principal de estos recipientes es reducir el riesgo de que las bolsas se rompan durante el transporte y/o el almacenamiento, provocando derrames.
El contenedor que aparece en el dibujo es de cartón corrugado, está provisto de una bolsa plástica interna y de un sistema de cierre especial. De amplia utilización en los países europeos, puede ser usado directamente en la fase de segregación y es muy práctico para el transporte interno y externo.
Si no fuese posible contar con este recurso o con otro material desechable, se aconseja emplear contenedores reutilizables que respondan a las siguientes exigencias:
· ser de plástico resistente;
· ángulos redondeados para permitir una limpieza efectiva;
· no tener asperezas, ni rendijas, ni bordes filosos que dificulten el trabajo de limpieza y esterilización.
Horario y frecuencia
La dirección de la Instalación de Salud planificará los horarios, la duración y la frecuencia de recolección en función de la cantidad y calidad de desechos generados por cada servicio, cuidando que las actividades de recolección y traslado no interfieran con los servicios, se lleven a cabo con eficiencia y garanticen la seguridad. La recolección de los residuos infecciosos y patológicos deberá realizarse dos veces al día como mínimo, mientras que los envases de desechos punzocortantes admiten un período más largo.
Ruta crítica
Las rutas para el traslado de los contenedores deben asegurar la máxima seguridad, por lo que deben ser trayectos cortos, directos, no coincidir con el tránsito de las personas, ni interferir con los servicios, sobre todo los de emergencia.
Medio de transporte
Los ductos de conducción por gravedad no son aconsejables para el transporte de los DSH, ya que las bolsas se dañan con el impacto y el roce con las paredes durante el descenso. Definitivamente no deben utilizarse para desechos peligrosos, debido al alto riesgo de provocar derrames. Se aconseja el uso de carros de tracción manual silenciosa, con suficiente estabilidad, ruedas de caucho y paredes lisas para facilitar el trabajo de limpieza.
En Instalaciones de Salud pequeñas no es aconsejable utilizar carros, ya que podrían dificultar el transporte en vez de facilitarlo. En estos casos, la operación debe efectuarse manualmente.
Es importante tomar las siguientes precauciones:
¨ Los carros que transportan residuos no deben llevar ropa u otros suministros.
¨ Transportar los envases de residuos peligrosos y comunes por separado.
¨ Tener en cuenta la compatibilidad química de los productos transportados y no trasladar juntas sustancias que pueden ocasionar una reacción química violenta.
Medidas de seguridad en recolección y transporte
¨ No arrastrar por el suelo los envases y las bolsas plásticas; acercar el carro todo lo posible al lugar donde deben recogerse los envases.
¨ Cuando se trate de materiales perforables (bolsas de plástico), el personal de limpieza debe tomarlos por arriba y mantenerlos alejados del cuerpo, a fin de evitar roces y posibles accidentes con punzocortantes mal segregados.
¨ Por ningún motivo deberán traspasarse residuos de un envase a otro.
¨ El personal de limpieza debe usar guantes que impidan el contacto directo de la piel con los envases y que lo protejan de posibles accidentes traumáticos.
Almacenamiento temporal
Deben acondicionarse dos locales especialmente para este fin: un almacén para desechos comunes y otro para los desechos peligrosos.
Los locales pueden estar en puntos separados del hospital o en una misma zona, siempre y cuando la división entre ambos esté perfectame nte delimitada, con muros de por medio, para evitar mezclas o focos de contaminación, como sucede en instalaciones inadecuadas.
Bajo ninguna circunstancia deben almacenarse los residuos a la intemperie.
El local donde se almacenan los DSH/P debe cumplir los siguientes requisitos:
¨ El depósito debe estar ubicado de manera que el transporte de los DSH/P no se cruce con el de otros servicios, como cocina, lavandería, área de pacientes, etc.
¨ Contar con espacio suficiente para el manejo de los medios de transporte durante las actividades de descarga, almacenamiento y recolección.
¨ Los depósitos deberán tener pisos y paredes lisas, impermeables y anticorrosivas, con los ángulos de encuentro entre piso y pared redondeados. el piso tendrá un declive de un 2% hacia el desagüe para facilitar el lavado y la desinfección. Todos los orificios serán protegidos para evitar el ingreso de insectos, roedores y pájaros.
¨ Estará provisto de pileta con agua y el equipo necesario para la limpieza y la desinfección del personal y de las estructuras físicas.
¨ Debe identificarse y contar con las señales correctas que adviertan la peligrosidad.
¨ Para la ubicación del almacén, se escogerá un área lo más alejada posible de las salas u otros servicios del hospital, próxima a las salidas de servicio del establecimiento y que cuente con un fácil acceso para los camiones de recolección.
¨ Estará convenientemente iluminado y poseerá un sistema de ventilación.
¨ Estará protegido lo más posible de la radiación solar para evitar que se alcancen altas temperaturas en las horas más calientes.
¨ El área debe tener acceso restringido y poderse cerrar con llave, para evitar la manipulación de los residuos por personas ajenas.
Los DSH/P almacenados deberán ser recolectados por lo menos tres veces por semana, en consideración al hecho de que un almacenamiento por un tiempo superior a dos días, aunque separado, constituye una "amenaza controlada" que aumenta el riesgo de contaminación ambiental y la propagación de infecciones, máxime en países con clima tropical como los centroamericanos.
El área de almacenamiento se lavará cada vez que se desocupe. Los medios de transporte interno se lavarán y desinfectarán regularmente. Durante el lavado hay que tener la precaución de hacer correr suficiente agua para que los líquidos desinfectantes estén lo suficientemente diluidos al llegar al alcantarillado.
TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL
El tratamiento de los desechos Tipos B, C y D, generados en los establecimientos de salud, deberá realizarse in situ o fuera de él.
En el caso de que el tratamiento de estos desechos se efectúe fuera del establecimiento de salud, se deberá cumplir con lo dispuesto para el almacenaje de los desechos Tipos B, C y D en un lugar dentro del establecimiento de salud, y en lo establecido en las “Normas para el Control de la Generación y Manejo de Desechos Peligrosos”.
El tratamiento de los desechos Tipos B, C y D, podrá realizarse mediante las técnicas o procesos siguientes:
Esterilización (Autoclave, Gas/Vapor, Irradiación).
Incineración controlada.
Inactivación térmica.
Cualquier otra técnica o proceso, que a criterio de las autoridades competentes, asegure la inocuidad de los desechos.
Los desechos generados por la aplicación de algunas de las técnicas o procesos de tratamiento, referidas anteriormente, podrán ser dispuestos en los rellenos sanitarios municipales, según las normas legales vigentes.
La disposición final de los desechos Tipo A, se regirá por lo establecido en el Decreto 2.216, referido a las “Normas Generales para el Manejo de los Desechos Sólidos de Origen Doméstico, Comercial, Industrial o de cualquier otra naturaleza que no sean Peligrosos”.
La disposición final de los desechos Tipo E, se regirá por lo establecido en el Decreto 2.211, referido a las “Normas para el Control de la Generación y Manejo de Desechos Peligrosos”.
Todo establecimiento de salud, público o privado, que por su tamaño y tipo lo requiera, a criterio de la autoridad sanitaria competente, deberá contar con una Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento, a cargo de un profesional especializado y con autoridad que le permita el cabal cumplimiento de estas Normas.
La Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento deberá implementar programas de adiestramiento, dirigidos y controlados para el manejo de los desechos que incluyan:
Capacitación y entrenamiento en servicio de todo el personal en los establecimientos de salud, a fin de que adquieran formación y criterio que garanticen un manejo seguro y racional de los desechos.
Programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfección para asegurar las condiciones de asepsia en equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos.
Programas de operación y mantenimiento de instalaciones y equipos, tales como incineradores, cavas, sistemas de refrigeración, esterilizadores, sistemas de vapor, calderas, plantas eléctricas auxiliares y otros.
